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疗愈的艺术 : 叙事医学在临床中的价值与应用

发布时间:2019年11月12日 来源:原创

疗愈的艺术 : 叙事医学在临床中的价值与应用

/张连香 高丽丽

【引言】随着医学由生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变 , 人文医学逐渐兴起。医学科学素养和医学人文素养二者的交融得到了前所未有的重视。在临床上,广大医务人员不仅要为病人提供必须的诊疗技术 服务 , 还要为病人提供精神的、学问的、情感的服务 , 以满足病人更高的健康需求。近年来,山东省临沂市妇 女儿童www4288com引入叙事医学,让和孕产妇接触的医护人员通过文字和她们交流,增进医患相互理解和沟通,让医学人文精神真正落地生根,让叙事医学成为人文医学的一种重要表现形式。

为了便于读者全面理解叙事医学在临床中的价值与应用,作为国内首部全面阐释孕产期全面心理健康促进的专业著作《孕产期全面心理健康促进工作指南》的参编编辑张连香、高丽丽为您提供一则临床案例以供参考 和借鉴。

一例发生胎儿生长受限的孕妇

一、叙事案例

那天出门诊 ,病人不是特别多 ,接到胎儿医学门诊胡主任的电话:张主任,我这边有个胎儿生长受限的孕妇,我觉得她心理有问题,麻烦你给会诊一下。” 10分钟后,一个瘦瘦弱弱的孕妇被其丈夫搀扶着来到诊室,这个孕妇就是刘美涵(化名)。她真是太瘦了,细胳膊细腿的,手上青筋暴露,只有看到隆起的腹部,才知道这是个孕妇。美涵的眼圈红红的,脸上挂着泪痕,好像刚哭过。医生,胡主任说检查都正常,都正常为什么孩子还小3周?!他让大家来找您,看看是什么原因。美涵的眼泪又出来了。我拿出纸巾, 帮她擦了擦脸上的泪水,伸出胳膊,拥抱了她一下,别担心,我帮你们找原因,咱们先做个测评。评结果出来了,爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)得12分,怀疑轻度抑郁。因此,我和她们夫妻俩进行了一次深入交谈。美涵是名初中语文老师,从小父母离异,和母亲相依为命长大,平时性格内向、敏感,做人好强,凡事都想争第一,是个典型的完美主义者。一个多月前,在学校的一次公开课中,主任点评了她讲课中的某些不足,她不认可,当场和主任吵了起来,校长找她谈话,批评了几句,美涵就直接崩溃了,哭着回了家。她丈夫是名公务员,觉得领导批评不是坏事,只对美涵说了几句安抚的话,别的啥也没做。美涵觉得被领导批评是件非常不光彩的事情,觉得自己很没用,很无能,对自己充满了失望。由于性格内向, 她不愿向别人倾诉,就一个人闷在心里。随后的一个月,她越来越觉得工作和生活没有乐趣,出现晚上睡眠不好,经常早晨两三点醒了,就再也睡不着。胃口越来越差,总觉得胃里饱饱的,吃不下东西,一天只吃两顿饭,而且饭量很少。丈 夫很担心,变着花样给她做好吃的, 但一点用都没有。看过两次消化内科门诊,都没查出毛病。作为孕妇,她的体重不但没增加,反而瘦了4 斤。昨天去当地www4288com产检,做彩超胎儿比实际月份小3周,但孕26周前每次做彩超,胎儿大小都和孕周相符,www4288com诊断为胎儿生长受限, 转诊来大家www4288com。

我认真地倾听着,用手轻轻地拍了拍美涵的后背:别担心,咱的病因找到了,接下来的时间,就要努力让自己心情好起来,好好吃饭。我开始引导美涵看到自己的优点,学会接纳和肯定自己,重新认识自我,学会爱自己,学会爱腹中的宝贝。同时让美涵的丈夫将她的病情告知校长。

后来,在微信上,美涵的老公告诉我,美涵学校的领导非常重视,校长专门和她谈话,肯定了她的教学成绩,说了很多鼓励和赞赏的话,美涵觉得被理解和认可了,情绪被疏导了,回家后心情很好。与此同时,美涵的丈夫对她更加关爱,呵护备至,每天陪着她去附近的公园散步半小时,定期参加孕妇瑜伽锻炼,周末和亲戚朋友聚会,平时经常听喜欢的音乐……

慢慢地,美涵的心情变得越来越好,吃饭也越来越多,接下来的 一个月,她的体重长了5斤。孕36周再做彩超,胎儿大小符合35周,胎儿生长受限的诊断去掉了!

 二、病例特点

孕妇刘美涵(化名),女,26 岁,本科学问,教师。

2 个多月前和主任吵架,之后 被校长批评后出现心境低落,愉快感丧失,自我评价下降,无用感,食欲差,体重减轻,早醒。

既往体健,无心理和精神疾病病史,从小父母离婚,由母亲抚养长大,性格内向,敏感,好强。无精神疾病家族史。

查体:宫高和腹围小于实际孕周,胎心正常,无宫缩,其他无阳性体征。

辅助检查:孕32周彩超提示:胎儿发育无明显异常,大小符合孕 29周。常规辅助检查未见明显异常。 爱丁堡产后抑郁量表(EPDS):12分。

三、诊断

心理疾病诊断:量表测评:孕期轻度抑郁

依据ICD-10诊断标准,符合轻度抑郁发作的诊断

躯体疾病诊断:1、胎儿生长受限:胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同龄正常体重的第10百分位数,即诊断为胎儿生长受限。

232 周妊娠G1P0 LOA

四、干预措施

1. 心理治疗:定期做心理治疗,一周一次,以叙事治疗、支撑性心理治疗方法为主,体现人文关怀,争取并引导来自家人、学校领导的支撑系统建立,尤其是是来自丈夫的情感支撑。

2.音乐治疗:一般是采用舒缓的音乐进行聆听,因为舒缓的音乐带有流畅抒情的旋律、简单的和声、柔和的色调和轻松的节奏,可以促使孕妇产生放松反应,促进其情绪稳定。

3.运动疗法:让孕妇丈夫或家人每晚陪孕妇外出散步30-40分钟,每周参加一次孕妇学校的瑜伽练习。

4.环境疗法:让孕妇丈夫和家人给孕妇提供一个温暖、和谐、宽松的家庭环境,多给予孕妇信任和鼓励,让其体会到家庭的幸福和来自亲人的关爱。每周去公园或沂河岸边 1次,在绿林中漫步,在河水边放松身心,和大自然亲密接触。

5.建立良好的睡眠卫生:摒弃不恰当的睡眠习惯;规律作息,尽量固定起床时间,早上不要赖床;白天尽量不睡觉,即使有午休习惯,也尽量不要超过半小时;避免在床上时间过长;在床上尽量不做与睡眠及性爱无关的事;尽量只有在想睡觉的时候才可以躺在床上;躺在床上约 20-30分钟仍无法入睡应离开床铺,做一些放松的活动,直到有睡意才再次上床。

 五、效果评价

医务人员体会:对女性来说,孕期是个特殊的时期,由于孕期激素等变化,身体的不适,加上工作和生活的压力,很多孕妇容易出现孕期抑郁,而抑郁导致的睡眠差、情绪低落、饮食量减少,内分泌环境的改变,会直接影响到胎儿的生 长发育。已有众多研究证实了孕期抑郁会导致胎儿生长发育受限,低出生体重。所以重视孕期的心理健康问题,显得特别重要。本案例在诊疗过程中,大家突破传统的生物医学模式,真正贯彻生物-心理- 社会医学模式实践,充分利用叙事 医学的理念,处处体现人文关怀,借助心理学的理念和技术,让孕妇感受到被爱、被接纳、被理解、被敬重。比如每次见面,都会热情地和她握握手,甚至轻轻拥抱一下,表达着对她的欢迎和关爱,让自己扮演孕妇的亲人和朋友的角色,诊室的环境布置得温馨淡雅,舒适宁静。在咨询过程中,认真倾听,给予充分的共情、理解和接纳,让她的情绪得以疏导并给予合理的可行性建议。

通过尝试这种人文关怀与叙事医学在妇产科诊疗理念及行为中的践行,医务人员明显体会到医患之间的关系更为和谐,纠纷投诉明显减少,治疗护理也更有成就感,患者及家属的满意度也更高。

产妇反馈:我吃不下饭,睡不好觉,体重减轻,还以为自己得了胃炎,曾经看过两次消化内科门诊,也没查出什么毛病。从小到大,我这人好强惯了,被学校领导批评后,老公也不支撑我,我觉得心情特别不好,觉得自己很没用。后来 通过和张医生交流,才知道自己的问题出在哪里,我慢慢地去觉察和感受自己的情绪,敞开了心扉,每次咨询后我都感觉心情特别轻松愉快。通过和张医生的交流,我慢慢地学会了接纳自己,改变自己,关爱自己,认可自己。通过外出散步, 定期做瑜伽,听音乐,和朋友们聚会,让我走出了自我封闭,心情变得愉悦,饭量也大增,体重蹭蹭地长,胎儿发育也好了,我感觉很开心。虽然以后可能还会有不良情绪来临,但我已经变得很坚强,有信心迎接一次次的挑战,让自己保持 良好的情绪。

感谢张医生每次的热情接待和无微不至的关怀,这次来咱们www4288com让我有了一些不一样的就诊体验,感觉很温暖、很贴心,也很有收获,不仅孩子没事了,自己也更加乐观, 我和爱人的关系也更融洽了,领导 对我也更肯定了,真的发自内心的感谢你们。

家属(丈夫)反馈:当张医生和我说美涵的体重减轻是抑郁引起,我有点半信半疑,我一直以为是胃炎或肠炎,消化吸取不好。胎儿偏小 3周,我特别担心,但医生没开药也没推荐营养品,只是和大家聊了聊天,总觉得有些不靠谱。 刚开始我不太配合医生的治疗,于是张医生就在微信上反复和我交流,告诉我作为丈夫,我的理解与支撑对美涵的康复有多重要,先容了很多成功的案例,我终于被说服了。在大家的共同努力下,美涵的状况越来越好,心情好了,睡眠好了,吃的也多了。真没想到,心理健康是这么重要,不仅危害孕妇的身体健康,还对胎儿有不良影响。

这次我爱人来咱们www4288com就诊,让大家感到很温暖,医生护士感觉像亲人一样,过去来www4288com经常感觉冷冰冰的,医生护士有时态度很生硬、不耐烦,这次感觉真的不一样,从未见到有医生像张医生这样有耐心、有爱心。   

六、困难和困惑

1.此案例的孕妇发病一个多月的时间里,产科、内科大夫、孕妇及其家人都没有意识到孕妇有心理问题,一直没有得到应有的干预和治疗。孕产期的心理问题经常会被误认为正常的生理及心理现象而被忽视。因相关专业常识的欠缺、 病耻感及社会歧视的存在和妇产科日常工作中的繁忙往往会容易导致这种诊疗现状。

2.作为产科大夫,对心理疾患的相关专业常识知道的并不多,www4288com如果没有精神科医生和心理治疗师,对于像刘美涵这样的轻度抑郁的孕妇还可以治疗,但对于重度抑郁的孕妇,需要住院或需要用药物治疗,就会很被动。

3.叙事医学要求经常和孕妇及家人沟通和交流,交换彼此的想法,产科医生需要付出比正常孕妇多五倍的精力和时间,如果对每一位孕妇都进行叙事医学,难度很大。

七、专家点评

本案例中,医生对病患叙事的倾听与回应,走进了患者的内心世界,了解了患者低体重和胎儿生长受限的原因。在诊疗过程中贯彻了生物-心理-社会医学模式实践,充分利用叙事医学的理念,处处体现人文关怀,借助心理学的理念和技术,让孕妇逐渐感到被接纳、被爱、被理解,从而恢复了身心健康。这份叙事病例,医生通过去中心化,搭脚手架式的咨访沟通,从患方的视角与态度去理解患者的内心,充分共情。这种叙事方法下的人文关怀,修复了被忽视的病人的生活场景,使冰冷的诊疗过程变得温暖、富于人性,从而成为医者体验病人情感和精神的桥梁。

本案例值得肯定的是注重孕产妇支撑系统的加强,涵盖了家庭和社会支撑系统。众多循证证据表明,支撑系统不论在治疗还是预防孕产期抑郁都是有效的。 

(本文节选自《孕产期全面心理健康促进工作指南》)


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